Ik ben dit aan het uitzoeken op verzoek van één van mijn dierbaarsten.
WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE
A Voorwerp van de wilsverklaring:
Mevrouw/Mijnheer……………………………………………. ……………verzoekt dat voor het geval hij/zij niet meer in staat is tot wilsuiting, een arts euthanasie toepast indien voldaan is aan de voorwaarden vastgesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie.
B. Persoonlijke gegevens van de verzoek(st)er:
Mijn persoonlijke gegevens zijn de volgende:
- Hoofdverblijfplaats :
- Volledig adres :
- Identificatie in het rijksregister :
- Geboorteplaats en geboortedatum :
C. Kenmerken van de wilsverklaring:
De verklaring werd vrij en bewust afgelegd. Dit wordt onderschreven door de handtekening van de twee getuigen en van de vertrouwenspersoon.
Ik verwacht dat deze wilsverklaring wordt geëerbiedigd.
D. De getuigen:
De getuigen ten overstaan waarvan ik deze wilsverklaring afleg, zijn:
1) Naam en voornaam :
- Hoofdverblijfplaats :
- Volledig adres :
- Identificatie in het rijksregister :
- Telefoonnummer :
- Geboorteplaats en geboortedatum :
- Verwantschap :
2) Naam en voornaam :
- Hoofdverblijfplaats :
- Volledig adres :
- Identificatie in het rijksregister :
- Telefoonnummer :
- Geboorteplaats en geboortedatum :
- Verwantschap :
Deze verklaring is opgemaakt in twee ondertekende exemplaren die worden bewaard door.
Naam, Adres, ………………………………………………………………………………….
Plaats, Datum. ………………………………………
Verzoek(st)er Getuige (1)
Getuige (2)