JuridischForum.be

(Geen idee of het bij verzekeringsrecht hoort, of eerder bij Medisch)

Even chronologisch schetsen:

2013: Mijn vriendin wordt wegens stress en oververmoeidheid enkele weken thuis gezet door de huisarts.
2014: Ze sluit een ziekteverzekering af. Op de medische vragenlijst wordt gevraagd naar "psychologische aandoeningen in het verleden" (of iets dergelijks) vult zij niets in.
2015: Ze valt uit wegens burn-out. De huisarts noteert in een medisch verslag "de patiënt lijdt aan burnout. (...) heeft in 2013 reeds burn-out gehad tijdens een vorig werk".
2016: Vriendin is terug gaan werken, maar is hervallen en intussen nog steeds thuis met burn-out. Tijdens een gesprek met onze makelaar om de kosten en loonverliezen van afgelopen jaren te vergoeden, komt het medisch verslag van de huisarts naar boven.

De makelaar beweert dat de verzekeraar zal weigeren om tussen te komen. Volgens het medisch verslag zou immers al gekend geweest zijn in 2013 dat zij aan burn-out had geleden. Belangrijk: dit is NOOIT als dusdanig benoemd geweest door de huisarts. Er is nooit een diagnose van burn-out gesteld voor 2015. Het is pas in het verslag van 2015 dat de huisarts de link legde en (waarschijnlijk gemakkelijkheidshalve) verwees naar de "burn-out" van 2013.

De huisarts kan dit verslag vandaag natuurlijk niet meer aanpassen. Zij is echter wel akkoord om een verklarend schrijven toe te voegen dat dit geen officiële diagnose is geweest in 2013, maar dat pas later de link werd gelegd met de precedenten.

Het lijkt mij dat de huisarts "niet slim" is geweest door 2 jaar na datum een officiële term "burn-out" te plakken op een ziektebeeld van toen. Maar waar kunnen wij ons verder aan verwachten? Als de verzekeraar het medisch dossier opvraagt en op dat verslag stuit, kunnen zij dan effectief weigeren van ons uit te betalen?

We zijn nog niet zo ver, maar ik wil weten waar we staan als ze zouden weigeren. Het gaat immers om veel geld (> €7.000)...
Welke stappen zouden we kunnen ondernemen als het zo ver komt?

Welke soort "ziekteverzekering" heeft zij afgesloten? Hoeveel wachttijd is er voorzien voor de verzekering kan uitbetalen?

Is enkel werkonbekwaamheid door fysische oorzaak gedekt, of elke werkonbekwaamheid?

Het kan inderdaad geen kwaad dat de huisarts een verklarend schrijven toevoegt, met de melding dat er geen duidelijke diagnose geweest is twee jaar geleden.

Of het woord "burn-out" al dan niet gebruikt wordt zal niet zo zwaar doorwegen. de fout ligt bij het gegeven dat u partner niet heeft doorgegeven dat zij in 2013 wegens stress/oververmoeidheid een aantal weken werkonbekwam was. Als u "stress en oververmoeidheid" intikt in google komt dus uit op de site van http://www.geestelijkgezondvlaanderen.b ... n-burn-out
Het verzijjgen van een geestelijke aandoening uit het verleden is - welke naam je er ook aan geeft - een feitelijk element dat ter kennis had gesteld moeten worden op de medsiche vragenlijst. Als dat feit gekend was geweest had de maatschappij mogelijk de polis geweigerd of - wat dikwijls gebeurt - de betrokken aandoening geschrapt uit de waarborgen.
het niet meedelen van dit feit maakt de kans inderdaad groot dat de verzekeraar niet tussenkomt. ook niet mits een aanpassing van benaming door dokter.

even ter nuancering: een burn-out is géén geestelijke/psychische aandoening, maar een conditie, een energetische stoornis. In het psychiatrisch vakjargon wordt een burn-out géén DSM-IV nummer toegekend. bijgevolg is het géén psychische ziekte. Bovendien: een burn-out KAN niet echt door een huisarts vastgesteld worden, hij kan het enkel vermoeden. De precieze vaststelling of een "overververmoeidheid" een burn-out is of een depressie, is aan de (neuro)psychiater. De dokter kon enkel maar suggereren dat het mogelijk een burn-out is. De dokter had dus inderdeed beter helemaal geen verband gelegd met de voorgaande "overververmoeidheid". Alleen al om de reden dat dit haar/zijn werkterrein niet is. Makelaars weten ook vaak niet echt waar de klepel écht hangt. Leg hem bovenvermelde punten maar uit....

De reactie van de verzekering is m.i. nogal voorspelbaar.

Bereid u alvast voor op een weigering om uit te betalen, waarop u kan beginnen procederen, en waarbij de maatschappij rustig haar batterij advocaten hun werk laat doen.

Hebt u een rechtbijstandsverzekering?

Alvast bedankt voor de duidelijke antwoorden.
Het is een complex gegeven, en voer voor discussie blijkbaar, want ik zie toch 2 strekkingen.

De reactie van de verzekering is m.i. nogal voorspelbaar.

Bereid u alvast voor op een weigering om uit te betalen, waarop u kan beginnen procederen, en waarbij de maatschappij rustig haar batterij advocaten hun werk laat doen.

Hebt u een rechtbijstandsverzekering?

Daar vrees ik inderdaad voor, vandaar dat ik hier alvast wat info kwam inwinnen. Stap 1 is afwachten en zien of ze erover struikelen. Stap 2 is op commercieel niveau "dreigen" (opzeggen van een groot aantal verzekeringen bij dezelfde verzekeraar, door meerdere mensen). Stap 3 zou pas zijn om de beslissing aan te vechten. Als het zo ver zou komen, wil ik weten wat de kansen zijn en welke argumenten dienst zouden kunnen doen.

Rechtsbijstand hebben we misschien via de familiale verzekering. Al durf ik betwijfelen dat zij tussenkomen in contractuele geschillen. Ik moet het eens nakijken.

Welke soort "ziekteverzekering" heeft zij afgesloten?
Is enkel werkonbekwaamheid door fysische oorzaak gedekt, of elke werkonbekwaamheid?

Ik ben wat te snel geweest, het gaat hier niet over de mutualiteit of de ziekteverzekering op zich . Het gaat over een verzekering "inkomensverlies", waarin alle soorten werkonbekwaamheid (en vooral het daarmee gepaarde inkomensverlies) gedekt zijn. Zij vullen dus het verloren inkomen aan bovenop wat de mutualiteit uitbetaalt.

Het verzijjgen van een geestelijke aandoening uit het verleden is - welke naam je er ook aan geeft - een feitelijk element dat ter kennis had gesteld moeten worden op de medsiche vragenlijst.

Wel ja, dat is nu net het heikel punt in dit verhaal: er was geen geestelijke aandoening (en eylis heeft gelijk, het is er ook geen). Mijn vriendin was tijdelijk oververmoeid en werd toen thuis gezet. Leed zij toen al aan een burn-out of niet? Niemand zal het weten, want er is ook geen diagnose gesteld geweest. Er is ook geen behandeling geweest, er zijn geen ingrepen gebeurd, geen verdere onderzoeken. Het is dus geen kwestie geweest van verzwijgen, want er was niets om te verzwijgen. Zelfs al was het een voorbode van de burn-out, dan nog was niemand daarvan op de hoogte op het moment dat de medische vragenlijst werd ingevuld: noch wij, noch de behandelende huisarts.

Laten we het eens vergelijken met een fysische aandoening, dat is voor veel mensen herkenbaarder. Veel mensen zijn wel eens ziek: verkouden, grieperig, hoesten. Laat ons zeggen dat iemand vorig jaar thuis is geweest met pakweg een bronchitis. Dat overkomt iedereen wel eens. Na een weekje uitzieken is het voorbij. Niemand gaat dit vermelden in zijn medisch dossier, juist? 2 jaar nadien wordt longkanker vastgesteld. De behandelend arts noteert (terecht of onterecht?) dat de bronchitis van 2 jaar voordien misschien al wel een voorbode zijn geweest, en dat de kanker misschien toen al aanwezig was. Wat dan? De patiënt heeft niet gelogen in zijn medische vragenlijst. De arts kan onmogelijk dat vermoeden bevestigen, hij kan er dus even goed compleet naast zitten. Wie weet was er van kanker nog absoluut geen sprake... Kan in zo'n geval de verzekering weigeren?

Beste,

Mocht de zaak hoger oplopen, dan moet u niet meteen naar de rechter stappen. Er is hiervoor een alternatieve route, nl. de Ombudsman van de verzekeringen, zie: http://www.ombudsman.as/nl/home/index.asp?lg=nl

U kunt het geschil dan kosteloos online afhandelen via voornoemde website.

Mvg,

Van Camp

Goeie tip, Van Camp, bedankt!