Mijn partner heeft een kaakoperatie ondergaan vorig jaar, juli 2023, volgend op een orthodontische behandeling.
Mijn partner is ingeschreven in mijn hospitalisatieverzekering op 1 januari 2021, bij Ethias, verstrekt door de werkgever.
Na het aangeven van de hospitalisatie weigert Ethias om de kosten van de hospitalisatie (~680 euro) te dekken onder de uitsluitende voorwaarde:
V. Bestaande aandoeningen
Wat gebeurt er indien men op het ogenblik van de aansluiting op de verzekering reeds aan een bestaande ziekte of aandoening lijdt?
a) De in punten I. en II. bedoelde tegemoetkomingen worden niet aan de verzekerden verleend indien het bestaan van de aandoening, de ziekte, het ongeval, de invaliditeit, de zwangerschap of bevalling waarvoor een tegemoetkoming wordt gevraagd, niet door de verzekerde of
zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger konworden ontkend op de datum van aansluiting op deze verzekeringsovereenkomst, zelfs indien de eerstesymptomen niet toelieten een duidelijke diagnose te stellen.
b) In afwijking van punt a) hiervoor is de bestaande aandoening, de ziekte, het ongeval, de invaliditeit, de zwangerschap of bevalling, die zonder onderbreking reeds is gewaarborgd door een verzekering dewelke gelijke voordelen waarborgt als onderhavige verzekeringsovereenkomst,
gewaarborgd voor de personen die vanaf de datum dat zij in aanmerking komen voor een facultatieve aansluiting op deze verzekering, de overstap naar onderhavige polis bevestigen binnen de drie maanden na de eerstvolgende vervaldag van de vorige verzekering. Gebeurt de
overstap later dan drie maanden na de eerstvolgende vervaldag van de vorige verzekering, zijn de bepalingen van punt a) hiervoor onverkort van toepassing.
De orthodontische behandeling is pas in september 2021 ter sprake gekomen, na een eerste afspraak waardoor wij geen weet hadden van de "aandoening'.
Na heel wat heen en weer gepingpong blijft Ethias bij het standpunt dat dit een aandoening is die reeds bestaat voor aansluiting en dus niet gedekt is.
Iets waar ik later online vond is de verzekeringswet van 4/04/14, artikel 205. "Een verzekeraar kan een “bestaande” aandoening enkel weigeren te verzekeren wanneer de aandoening/ziekte gediagnosticeerd werd binnen een termijn van twee jaar. Hierna kan onopzettelijk verzwijgen, of onopzettelijk onjuist meedelen niet meer worden ingeroepen door de verzekeraar."
In mijn, beperkte legale kennis, lijkt me dit voldoende materiaal om hun claim van een bestaande aandoening teniet te doen?
Helaas bleef het windstil bij Ethias en weet ik niet of ik hier nog tegen in kan gaan of niet. Helaas hebben we geen rechtsbijstandsverzekering.
Hartelijk dank voor eender welk advies!